Primary brain tumours in adults

Prof Martin J van den Bent, MD^a m.vandenbent@erasmusmc.nl ∙ Marjolein Geurts, MD^a ∙ Pim J French, PhD^a ∙ Prof Marion Smits, PhD^b,c ∙ Prof David Capper, MD^d,e,f ∙ Jacoline E C Bromberg, MD^a ∙ Prof Susan M Chang, MD^g Show less Lancet 2023; 402: 1564–79 Published Online September 19, 2023 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(23)01054-1

Summary

The most frequent adult-type primary CNS tumours are diffuse gliomas, but a large variety of rarer CNS tumour types exists. The classification of these tumours is increasingly based on molecular diagnostics, which is reflected in the extensive molecular foundation of the recent WHO 2021 classification of CNS tumours. Resection as extensive as is safely possible is the cornerstone of treatment in most gliomas, and is now also recommended early in the treatment of patients with radiological evidence of histologically low-grade tumours. For the adult-type diffuse glioma, standard of care is a combination of radiotherapy and chemotherapy. Although treatment with curative intent is not available, combined modality treatment has resulted in long-term survival (>10–20 years) for some patients with isocitrate dehydrogenase (IDH) mutant tumours. Other rarer tumours require tailored approaches, best delivered in specialised centres. Targeted treatments based on molecular alterations still only play a minor role in the treatment landscape of adult-type diffuse glioma, and today are mainly limited to patients with tumours with BRAF^V600E (ie, Val600Glu) mutations. Immunotherapy for CNS tumours is still in its infancy, and so far, trials with checkpoint inhibitors and vaccination studies have not shown improvement in patient outcomes in glioblastoma. Current research is focused on improving our understanding of the immunosuppressive tumour environment, the molecular heterogeneity of tumours, and the role of tumour microtube network connections between cells in the tumour microenvironment. These factors all appear to play a role in treatment resistance, and indicate that novel approaches are needed to further improve outcomes of patients with CNS tumours.

요약 (Summary)

1.     개요 (Overview)

성인형 원발성 중추신경계(CNS) 종양 중 가장 흔한 유형은 미만성 교종(diffuse glioma)이외에도 다양한 희귀한 CNS 종양(rarer CNS tumours)이 존재하며,이들 종양의 분류 체계는 점차 분자 진단(molecular diagnostics)에 기반하여 세분화되고 있음.

이는 WHO 2021 중추신경계 종양 분류(WHO Classification of CNS Tumours, 2021)에서 광범위한 분자학적 근거로 반영됨.

Figure 2. Central changes between the WHO 2016 and WHO 2021 classifications of CNS tumours

2.    치료의 기본 원칙 (Treatment Principles)

·         최대 안전 절제술(Maximal Safe Resection)

대부분의 교종에서 가능한 한 광범위하면서도 안전한 절제가 치료의 핵심으로 여겨짐.영상학적으로 저등급(histologically low-grade)으로 보이는 종양에서도조기 수술적 절제가 권장됨.

·         표준 치료(Standard of Care)

성인형 미만성 교종의 표준 치료: 방사선 치료(radiotherapy)와 항암화학요법(chemotherapy)의 병합 요법완치를 목적으로 한 치료는 존재하지 않으나,IDH 변이(IDH-mutant) 종양을 가진 일부 환자에서는10~20년 이상 장기 생존(long-term survival)이 보고됨.

3.     특수 종양의 치료 (Treatment for Rare Tumours)

희귀한 CNS 종양들은 환자 맞춤형 치료(tailored approach)가 필요하며,이러한 치료는 전문 센터(specialised centres)에서 수행되는 것이 권장됨.

4.     표적치료 및 면역치료 (Targeted Therapy & Immunotherapy)

·         표준 표적치료(Targeted Therapy)현재 분자 변이에 기반한 표적치료는성인형 미만성 교종 치료에서 제한적인 역할만 하고 있음.적용 대상은 주로 BRAFV600E (Val600Glu) 변이를 가진 환자에 국한됨.

·         면역치료(Immunotherapy)CNS 종양에 대한 면역치료는 아직 초기 단계임.현재까지의 연구에서 면역관문억제제(checkpoint inhibitors)나백신 요법(vaccination studies)은교모세포종(glioblastoma) 환자의 생존율 개선 효과를 보이지 못했음.

5.     최근 연구 동향 (Current Research Focus)현재 연구에서 집중되고 있는 다음 세 가지 영역

연구 영역	내용
1. 면역억제적 종양 미세환경 (Immunosuppressive Tumour Microenvironment)	종양 주변의 면역 회피 기전을 규명하고, 면역반응을 활성화할 새로운 접근을 탐색 중
2. 종양의 분자적 이질성 (Molecular Heterogeneity)	유전자 변이 및 클론 다양성이 치료 저항성과 재발에 미치는 영향 연구
3. 종양 미세환경 내 세포 연결망 (Tumour Microtube Network)	교종 세포 간 연결 구조가 신호 전달, 성장, 치료 내성에 기여하는 메커니즘 규명 중

이러한 요인들은 치료 저항성(treatment resistance)의 주요 원인으로 작용,이를 극복하기 위한 새로운 치료 전략(novel therapeutic approaches)의 개발이 필요함을 시사함.

6. 결론 (Conclusion)

성인형 CNS 종양의 진단 및 치료는

분자 병리학적 이해를 기반으로 한 정밀의학(precision oncology)으로 발전하고 있음.

그러나 완치 치료법은 여전히 부재하며,

향후에는 면역조절, 종양 미세환경 제어, 분자 표적 치료의 통합적 접근이

생존율 향상에 핵심이 될 것으로 전망됨.